择期剖宫产与新生儿呼吸窘迫综合征
陈超，沙小丹
作者单位： 上海，医院新生儿科
近30年来世界各国剖宫产率有明显变化，欧美国家剖宫产率在年至年间增长较快，由不到10%上升至25%以上，年后剖宫产率逐渐平稳，在22%以上。大部分欧洲国家的剖宫产率保持在10%～15%。美国儿科学会年的总结显示，美国剖宫产率已连续11年升高，年达31.8%。世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）一项全球性调查显示，目前亚洲总体剖宫产率为27.3%，中国剖宫产率超过其他国家，达46.2%。年我国剖宫产学术研讨会报告指出，20世纪50年代剖宫产率仅1%～2%，到80年代后期上升到20%～30%，近20年仍呈逐年上升趋势，多在40%～60%，医院高达75.75%。
剖宫产率升高的原因是多方面的，其中择期剖宫产增多是一个共同因素。择期剖宫产是指在进入产程前施行的剖宫产术。WHO对拉丁美洲国家的调查显示，年拉丁美洲总体剖宫产率中位数为33%，最高达到51%，其中49%为择期剖宫产。WHO全球性调查也显示我国择期剖宫产出生的新生儿在所有分娩方式中占28.9%，居亚洲首位。医院医院对剖宫产指征（难产、胎儿窘迫、妊娠并发症、臀位、瘢痕子宫、社会因素、其他）分析显示，因社会因素择期剖宫产的比例均增长明显。医院进行的回顾性分析结果认为各剖宫产指征对应的剖宫产率在年至年均有所上升，但其中只有因社会因素引起的剖宫产率增长有统计学意义（P0.01）。
剖宫产尤其是择期剖宫产对新生儿会产生不良影响，剖宫产新生儿呼吸窘迫综合征（respiratorydistresssyndrome，RDS）发生率明显上升，病情重，病死率高，需特别重视。本文对择期剖宫产新生儿发生RDS的问题进行讨论。
一、剖宫产新生儿RDS的发生率
Hansen等系统分析显示，在RDS发病率中，剖宫产新生儿均高于自然分娩新生儿。而Ramachandrappa和Jain分析各研究调查后认为，胎龄在37～39周的剖宫产新生儿呼吸系统疾病的发病率明显高于自然分娩出生的新生儿。
Hansen等进行的一个队列研究也表明，与自然分娩新生儿相比，胎龄37～39周的足月择期剖宫产儿罹患呼吸系统疾病的风险更高，且患病风险随胎龄增长而下降。Zanardo等的研究显示了相似的结果。年《Pediatrics》发表的一项研究发现，与自然分娩相比，剖宫产增加晚期早产儿和足月新生儿呼吸系统疾病发病率（校正RR=1.8），但胎龄39～40周时，无论何种分娩方式，包括呼吸系统疾病在内的总体发病率都是最低的。其他调查也支持这个结论，认为胎龄39～40周时择期剖宫产新生儿RDS发病率最低。Zanardo等研究表明，胎龄37～42周的新生儿中，气胸的发生率为0.88‰，其中择期剖宫产新生儿的气胸发生率为2.90‰（OR=7.95)，随胎龄增长，择期剖宫产新生儿发生气胸的可能性降低，胎龄39周行剖宫产可以减少新生儿医源性气胸的发生率。综合以上研究结果，在晚期早产儿和足月儿中，剖宫产新生儿比自然分娩新生儿呼吸系统疾病发病率明显增加。
剖宫产足月儿RDS的发病率与胎龄密切相关。Wilmink等回顾性分析表明，超过一半的择期剖宫产在39周之前进行，呼吸系统疾病发病率在37～37+6、38~38+6、39~39+6周分别为6.8%、3.5%和2.1%，与39~39+6周相比，37周和38周OR分别为3.2（95%CI：2.5~4.2）和1.7（95%CI：1.4~2.1），说明与39周后进行的剖宫产相比，37～38周剖宫产新生儿与呼吸系统疾病发病关系更加密切。Tita等进行的一项大型多中心研究显示，对足月儿来说，在胎龄39周之前剖宫产，新生儿RDS发病率随胎龄减小而升高；而将择期剖宫产时间推迟至41周及41周以后也增加新生儿RDS发病率。综合以上研究结果，择期剖宫产时机最好选在胎龄39～40周。
二、剖宫产新生儿RDS的发病机制
剖宫产新生儿易发生RDS的确切机制还不是很清楚，目前研究显示可能与以下因素相关。
1.肺液清除延迟：新生儿出生后面临的最大挑战是呼吸，肺液要在非常短的时间内排出，由于这个转换过程失败而导致的呼吸系统疾病非常常见，尤其是产程未发动而择期剖宫产出生的新生儿。在妊娠的最后几周以及产程的发动伴随着激素环境的改变，使胎儿能为出生做好准备，快速清除胎肺中的液体。
择期剖宫产时宫缩还没有开始、胎儿胸壁未受到挤压，潴留在肺泡的液体较多，易发生湿肺。气道内液体潴留，影响通气和换气，肺泡内液体增多，肺表面活性物质（pulmonarysurfactant,PS）被稀释。潴留在肺泡内的不能被蒸发的物质如纤维蛋白等可黏附在肺泡及支气管壁上，形成嗜伊红膜而发生RDS。
2.没有经过分娩应激反应：分娩对母亲和胎儿都是应激反应，通过应激反应，肾上腺素和糖皮质激素等大量分泌，促进PS分泌释放。择期剖宫产由于没有经过应激反应，肾上腺素和糖皮质激素分泌不足，PS分泌释放减少，抑制肺成熟，易发生RDS。
3.医源性早产：仅根据母亲提供的孕周时间决定手术分娩，可能会出现孕周与实际孕龄不符合的情况，发生早产。由于早产肺发育未成熟，PS减少而发生RDS。
4.其他因素：剖宫产的母亲和胎儿可能存在一些高危因素，如男婴、窒息、代谢性酸中毒、低体温等。
三、剖宫产新生儿RDS的临床特点
1.起病时间：早产儿RDS起病时间基本上都在生后12h内，而剖宫产新生儿RDS起病时间变化比较大，可以在生后1～72h，大多数在24～36h。12h内起病者诊断比较及时，而出生12h后起病者，有些医生对该病还没有足够认识，常不能得到及时诊断。
2.合并症：剖宫产新生儿RDS合并症较多，易合并新生儿持续肺动脉高压（persistentpulmonaryhypertensionofthenewborn，PPHN）、气胸和低血压等。如患儿青紫明显，经机械通气治疗后改善不明显，应行床旁心脏超声检查，及时诊断PPHN。合并PPHN者病情非常严重，有些病例肺动脉压力非常高，青紫明显，治疗比较困难。
3.与湿肺的关系：剖宫产新生儿容易发生湿肺，以往认为湿肺是暂时性的，病情比较轻，数小时后即可改善。但近年有些湿肺病例病情比较严重，重症湿肺比以往增多，有些湿肺病例与RDS的鉴别诊断比较难。有些剖宫产新生儿RDS病例先有湿肺，生后发生呼吸困难，胸片诊断湿肺，但呼吸困难不像经典的湿肺那样可在数小时缓解，而是持续时间更长，有些病例在1～2d后呼吸困难突然加重，胸片提示两肺呈白肺，诊断RDS。这些病例的RDS发生时间比较晚，常没有得到及时诊断，但此种RDS病情更加严重，合并PPHN比较多见，病死率较高。
四、剖宫产新生儿RDS的治疗
1.及时呼吸支持：对择期剖宫产新生儿，出生后须密切观察呼吸变化，一旦发生呼吸困难，可先进行持续气道正压通气，并随访胸片，如呼吸困难加重，应及时使用呼吸机，使用呼吸机时间较晚是死亡的危险因素。对病情严重病例，两肺呈白肺者，常需高频机械通气。
2.PS治疗：肺部病变严重者，需使用PS，起病比较晚的病例，肺部渗出严重，使用PS后，PS易被血浆蛋白抑制，常需多次用药，且需要剂量偏大。
3.吸入一氧化氮治疗：剖宫产新生儿RDS常合并严重PPHN，由于PPHN病情重，青紫严重，常需要吸入一氧化氮治疗。
五、剖宫产新生儿RDS的预防
1.最好的预防措施是避免在胎龄39周前行择期剖宫产。大量临床研究显示，胎龄39周以前择期剖宫产新生儿RDS的发生率显著高于39～40周，因此，对于非高危妊娠孕妇尽可能避免在39周前行择期剖宫产。
2.如确实需要在胎龄35～38周进行择期剖宫产，有研究建议产前给母亲使用1个疗程的糖皮质激素，可降低新生儿RDS发生率，但是这个建议还有待大规模的多中心临床研究证实。
六、剖宫产新生儿RDS的预后
WHO一项针对拉丁美洲国家的调查提示，剖宫产率为10%～20%时，新生儿死亡率开始上升；随着剖宫产率的升高，特别是择期剖宫产出生的新生儿死亡率也升高。国外研究认为剖宫产新生儿的死亡率与其胎龄关系密切。Malloy对美国年至年胎龄22～31周的极早早产儿资料进行分析，发现超过80%的妊娠至少有1个或以上的危险因素，胎龄22～25周的胎儿经剖宫产出生能显著降低新生儿死亡的风险（对应胎龄的校正OR值分别为0.58，0.52，0.72，0.81），提示剖宫产似乎可以为22～25周的极早早产儿提供更多的生存机会。Malloy的分析也显示，年晚期早产儿剖宫产率上升到33%，中期早产儿近40%，胎龄32、33、34、35、36周剖宫产新生儿的死亡率的OR值分别是1.69，1.79，1.08，2.31，1.98，说明对胎龄32～36周的低风险中晚期早产儿，剖宫产可能导致更高的新生儿死亡率。Luca等对晚期早产儿和足月儿数据进行了分析，结果表明择期剖宫产与自然分娩相比，新生儿死亡风险明显升高（校正RR为2.1）。
国内最近报道的例足月择期剖宫产的临床分析显示，择期剖宫产组新生儿发生RDS的比例较对照组高，且病情重需要呼吸支持及机械通气的比例较高。陈安等研究显示，胎龄35周的晚期早产儿或足月儿RDS以择期剖宫产为主，开始应用呼吸机辅助呼吸时间较晚，氧合情况较差，PS应用效果较差，易发生并发症，如气胸和PPHN。吴秀静等报道显示，开始应用呼吸机时间12h是足月儿RDS发生并发症的主要危险因素，OR值高达12.（95%CI：1.~.,P=0.）。因此，对剖宫产足月儿RDS的干预时间，特别是上呼吸机时机的选择非常关键，一旦明确诊断，应根据病情及时进行合适的呼吸支持，以减少并发症的发生。
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