北京什么医院专治白癜风 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin

本文为清华大学老年卫生评估项目组（intrRAI中国团队），8月19日举行的第四期线上清华照护案例讨论的全程实录。intrRAI中国团队举办此系列活动的目的，是通过个案讨论，分享大家的照护经验，以取长补短；并通过专业人士的点评，增加循证医学证据，以期提高照护评估、管理水平。

主持人：

潘卫，医院医疗部主管，副主任医师（以下简称P）

参与讨论者：

清华老年照护案例讨论群群友（以下依据所讨论问题，把参与者回应观点列为1.1，1.2........）

个案概述：

董奶奶，女，72岁，于年06月14医院。1月前患者晨起出现右侧肢体无力，不能站立行走，医院就诊，头颅CTA提示左侧大脑中动脉闭塞，门诊拟“脑梗塞”收治入院，入院后予以保守治疗，患者病情未见好转，意识逐渐模糊，医院继续住院治疗，病程中患者出现血氧饱和度、血压下降，呼之不应，瞳孔对光反射消失，立即进行气管插管及呼吸机辅助呼吸，17天后患者病情逐渐平稳，予以拔除气管插管，遗留右侧肢体活动障碍。患者目前存在：理解障碍、吞咽功能障碍、言语功能障碍，鼻饲饮食，小便需要放置尿管导尿，大便不自知。

拟讨论问题如下：

问题1：如果您是她的主管医生或护士，能否给予董奶奶正常的饮食？

问题2：吞咽困难怎样评价？

问题3：如何解决或减缓此类情况？

问题4：怎样管理董奶奶的大小便？如何护理才能减轻此类症状？

问题5：如何预防废用肌萎缩？应如何采取措施？

（讨论开始）

1.1：我感觉这个案例应该属于急性病后的评估，即postacutcar。这个案例的患者病情偏重，看过之后感觉是很难的案例，需要做的事情很多；请问主持人，您接诊这个患者的时候，家属期望值怎样呢？

P：家属的期望值是可以进食及简单交流。

1.2：我提个问题，如何有效预防肺部感染？尿道感染？

1.1：吞咽困难引起的误吸，是肺部感染的重要原因之一，如果能够通过评估和干预积极预防，最好不过了，不过目前在临床上这个很欠缺。

P：早期让患者坐起来，翻身拍背。

1.3：应有雾化吸入辅助排痰。

P：

通过改变食物的性状来改善患者进食：食物的性状包括液体-糖浆-布丁状，与稠度有关（编者按：关于食物稠度，请留意文章最后的补充资料）。根据患者的敏感性来决定，尽早拔出胃管。卒中后吞咽障碍的管理非常重要。关系到患者的饮食安全和营养摄取。吞咽障碍发生率为10-16%。但吞咽患者的评估后，进食管理执行率为80%。

通过患者的体位来改善患者的进食：最好定时、定量，能坐起来不要躺着，能在餐桌上不要在床边进食。对于不能坐位的患者，一般至少躯干30°仰卧、头部前屈。偏瘫侧肩部以枕垫起。喂食者位于患者健侧（编者按：健侧是一种医学术语，是相对于“患侧”而言的，不是具体指某个部位。是指对称的结构，比如左肺有问题，左肺就叫患侧肺脏，右肺就叫健侧。右手有问题，就叫患侧，左手就是健侧）。该体位可利用重力使食物易于摄入和吞咽；颈部前屈可使颈前肌群放松，有利于吞咽，防止误吸。这也可以有效预防患者的肺部感染；

通过康复训练来改善患者进食。

1.1：我们怎样判断这个患者需要哪种类型的食物呢？

P：

柔软、密度及性状均一；

有适当的黏性、不易松散；

易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形；

不易在粘膜上滞留等。应根据患者的具体情况及饮食习惯进行选择，兼顾食物的色、香、味等。（编者按：关于食物稠度，请留意文章最后的补充资料）

1.2：目前鼻饲，主要是流质。改变食物性状作用不大吧？

P：

食物的性状包括液体-糖浆-布丁状，与稠度有关。根据患者的敏感性来决定，尽早拔出胃管。卒中后吞咽障碍的管理非常重要。关系到患者的饮食安全和营养摄取。吞咽障碍发生率为10-16%。但吞咽患者评估后，进食管理执行率为80%。

康复训练食团在口中位置：进食时，应把食物放在口腔最能感觉食物的位置，且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。也适合面舌肌肉力量弱的患者。

1.1：很多家属都不能接受管饲，临床上我们也很难在床旁看护每一餐，有时侯真的是很头痛的事情。一直在想，如果有个吞咽训练的康复师一起协助就更好了。

1.4：间歇性口腔插管进食为好。

1.1：你的意思是间断插拔胃管吗？这个很难让人接受？

1.4：现在这种进食推进很快的。

P：

很好的方法。需要我们注意的是，进食时提醒以促进患者的吞咽，帮助患者减少吸入的危险，主要有以下数方法：

语言示意：例如照顾者在患者边进食边说“吞”提醒患者；

手势示意：例如照顾者指着自己的嘴唇，以提醒患者在吞咽期保持嘴唇闭紧；

身体姿势示意（physicalcus）：例如使用下巴和头的支撑器，以提醒患者保持正确的身体姿势；

文字示意：利用文字给患者和照顾者提供不断的提醒注意预防并发症；

食物的味道和温度示意：冷觉可刺激触发吞咽反射，而热的液体可提醒患者慢慢吸吮液体；

进食环境：为促进吞咽和防止误吸，要求环境安静避免分心。吞咽动作过程中，勿言语和动作干扰；

进食前后清洁口腔、排痰。

1.5：我们有专用的预防肺部感染的骑跨椅，非常有效地预防肺部感染，加上其他康复训练，很快可以拔胃管。

P：我们是先评估患者的吞咽情况后，再来决定患者是否可以拔出胃管。

1.5：我们还配合起立床训练。

P：是的，这个病人当时也有体位性低血压，我们在电动起立床上慢慢调整起立的度数。

1.6：我想就第五个问题谈谈我的看法和做法：对抗肌肉萎缩，需要运动康复。从轻、小幅度、缓慢的动作开始，循序渐进。同时也要做肌肉按摩。

P：病人的肌肉萎缩问题，需要我们一开始就要重视，强调的是被动加主动为主。?您强调的循序渐进特别好。

1.1：如果患者很虚弱，怎样制定活动强度呢？

1.7：患者很虚弱的话，可以试试在床上进行抗阻力练习。

1.6：需要根据具体情况，通过观察患者的心率和呼吸，判断患者的耐受程度。

P：先是患侧床边的被动关节活动，加强健侧的主动活动。

1.6：这位奶奶，应该先从床上被动加主动开始。

P：是的，由健侧来带动患侧来完成翻身转移，把轮椅放置在患者的健侧，让患者的健侧先支撑，治疗师辅助转身。加强健侧和患侧的互动。

1.6：可以利用徳式骨科康复床上的架子。每天定时定量，量随着锻炼的时间增长，可以逐步增加。躺在床上希望可以做康复运动。

1.2：（之前提到骑跨椅）感觉坐在这骑跨椅病人不好受吧，感觉目前讨论的老人不能耐受。

1.1：是不是只有能坐起来的患者，才有可能（在骑跨椅上）这样训练？不能坐的怎么办？

1.3：这个不是全部病人都有条件。

1.6：应该坐起来不难。在家里好像更容易实现。

1.1：国内已经有了，只是稀缺。

1.8：我在澳洲的神经外科工作时，有很多这样的病人，每天是有语言职业疗法师（spchoccupationalthrapist）和康复师来病房介入治疗的，这个在国内病房好像不太常见。他们都会先指导病人从吞咽果冻状食物开始，然后慢慢开始（指导病人进食）一种像酸奶一样的物质。

P：现在有食物增稠剂。

1.8：皮肤方面护理，我感觉澳洲做的很到位，每天早上都要给病人洗澡，有那种气垫床，有的是防止压疮，还有专为矫正病人腿型的楔形垫子。

1.2：国内没有这么多护理人员协助每天洗澡。

1.3：我们是老年病区，都是失能老人，戴各种管道，都是病情很重。

1.8：国内总是提倡整体护理，可是配比达不到，实际工作中都是混在一起的。

P：现在我们的病人可以完全正常进食，可以在护工辅助下，完成在床上到轮椅的转移。

1.1：神奇的效果，能具体讲讲一共花了多少时间，分几个阶段吗？

P：我们一周先是鼻饲管和布丁制酸奶的间歇性进食，到糊状食物，一周后拔出胃管，进食糊状食物。在这期间，严禁进水，因为我们根据洼田饮水实验，病人为重度吞咽障碍。（编者按：洼田饮水试验，是日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法。）

1.1：我觉得能够在一周之内拔出胃管，还是很神奇的，不知其他机构的同仁们有怎样的经验？

1.3：我们每天用沐浴床洗澡以及排痰机排痰。

1.9：排痰机是那种震动型的吗？

1.3：是的。

P：只准进食糊状食物，进水时给予增稠剂，在加强吞咽的同时，给予运动治疗；电动起立床，40°开始，先纠正体位性低血压，然后在电动起立床上给予骨盆固定。

1.1：请问主持人，水的管理怎样进行？因为都加了增稠剂，会有腹泻增加的情况吗？骨盆固定是什么意思？

P：增稠剂与腹泻没有关系，不会腹泻，也不会便秘。

1.1：也就是说增稠剂不会影响食物的渗透压（编者按：渗透压是溶液中的溶质，所具有的吸引水分子透过半透膜的力量）？

P：只是一个增稠剂，配料是羟丙基二淀粉磷酸脂，不会增加渗透性。

1.1：一般每天可以给多少增稠剂呢？

1.8：我有见过病人用，他们就是自己看着加的，调成自己适合的浓度就好。

P：每天增稠剂的量主要看进水量，增稠剂也可以自己做，根据病人呛咳情况，来决定粘稠度。

P：电动起立床有牵引带，固定骨盆只是牵引带固定，固定后让健侧抬起，患侧负重，被动增加患侧的肌肉收缩，来预防静脉血栓和肌肉萎缩。而且可以通过静力性收缩来增加肌力。

1.6：在家做的帮助康复的吊架，马镫状的抓手，可以帮助患者自主康复运动和移动身体。

1.3：我认为最好用的是骑跨椅。

1.9：老年人的口腔问题是否和吞咽也相关？

P：是的。

1.6：口腔问题和吞咽困难有关系，这位奶奶的吞咽问题和血栓后神经损伤有关。

1.9：那么有不同口腔问题的老年人在这个方面要注意什么？

P：

口面部功能的评估：

观察患者的口腔及面部肌肉的运动，力量及控制能力。要求患者做闭唇，伸舌的动作以判断其控制能力和协调性，使用吞咽困难评估量表；

可以看患者吞咽唾液的能力和吞水力能试验，或者看患者吃一口食物到咽下去的时间，观察患者口腔残留食物的多少；

吞咽出现停顿感，即使一过性感觉（编者按：“一过性”是指某一临床症状或体征，在短时间内一次或数次出现，往往有明显的诱因，如发生在进食某种食物、服用某种药物、接受某种临床治疗或其他对身体造成影响的因素之后），也提示食管功能障碍。

1.6：义齿和缺失缺损的牙齿都会影响吞咽功能。

P：这个案例的病人观察是有舌不过齿。评估病人的舌头活动，能否伸出过齿和上抬及左右活动，如果不能，则要专业训练，因为舌在食物的口咽期起到搅拌机的作用。

1.10：在筛查吞咽障碍时这个工具，可以考虑作为初筛工具，也可以提醒老年人